آیا همه دستگاههای rTMS عملکرد یکسانی دارند؟
خیر، دستگاههای rTMS کاملا یکسان نیستند؛ اما این تفاوت دستگاهها نیست که به تنهایی نتیجه درمان را تعیین کند. دستگاههای rTMS از نظر نوع کویل ( H-Coil و Figure-8 و…)، شدت میدان مغناطیسی، دقت هدف گیری و امکانات نرم افزاری تفاوتهایی دارند. این تفاوتها میتوانند در برخی شرایط خاص، مثل افسردگی مقاوم به درمان یا OCD شدید، اهمیت پیدا کنند؛ اما در چارچوب درمان استاندارد، همگی برای ایجاد تحریک مؤثر قشر مغز طراحی شدهاند.
عمده دستگاههای وارداتی در ایران، زیر 30 هرتز نیستند؛ از طرفی، هیچ یک از بیماریهای قابل درمان با rTMS، به فرکانس بیشتر از 20 هرتز نیاز ندارند؛ بنابراین، هیچ بیماریای نیست که با دستگاههای موجود در کشور درمان نشود؛ و دستگاهها، ضعیفتر از حد نیاز باشند.
نکته مهم اینجاست که تمام دستگاههای معتبر وارداتی، قبل از ورود به چرخه درمان، آزمونهای ایمنی و بالینی سخت گیرانهای را پشت سر گذاشتهاند. به همین دلیل، تمرکز بیش از حد روی پیدا کردن بهترین دستگاه معمولا نگاه دقیقی نیست. تجربههای بالینی نشان میدهد دو بیمار با تشخیص مشابه، اگر با یک دستگاه یکسان ولی در دو کلینیک با متدها و تجربه تیم درمانی متفاوت درمان شوند، میتوانند نتایج کاملا متفاوتی بگیرند. این تفاوت، بیشتر ناشی از نحوه استفاده از دستگاه rTMS است تا خود برند دستگاه.
پروفسور Mark George از دانشگاه پزشکی کارولینای شمالی در یکی از مقالات مروری خود اشاره میکند: “در فرایند درمان با rTMS، تنظیم دقیق پارامترها و تشخیص درست بیماری، اغلب مهمتر از برند دستگاه است.”
معیارهای انتخاب دستگاه rTMS برای من چیست؟ | چه معیارهایی بر درمان بیماری من مؤثر هستند؟
وقتی صحبت از انتخاب آگاهانه rTMS میشود، ذهن بسیاری از بیماران به سمت برند دستگاه میرود؛ در حالی که معیارهای مؤثر، لایههای عمیقتری دارند. در عمل، سه عامل بالینی و یک عامل ساختاری، بیشترین تأثیر را بر نتیجه درمان بیماران دارند: تشخیص صحیح بیماری توسط پزشک، مهارت اجرای درمان توسط نوروتراپیست، پروتکل درمان علمی و محیط درمان. اگر این چهار مورد به درستی کنار هم قرار بگیرند، نوع دستگاه به یک ابزار استاندارد تبدیل میشود، نه عامل تعیین کننده. در ادامه، هر کدام از این عوامل دقیقتر بررسی میشود تا مشخص شود چرا تمرکز صرف روی دستگاه، میتواند گمراه کننده باشد.
تشخیص دقیق بیماری توسط پزشک و کاربرد درست دستگاه rTMS برای بیماری هدف
rTMS درمان یکسان برای همه افراد و همه بیماریها نیست. این روش بسته به این که هدف درمان افسردگی اساسی، اضطراب، وسواس، میگرن یا دردهای نوروپاتیک باشد؛ به نواحی متفاوتی از مغز اعمال میشود. علاوه بر این، کاربرد دستگاه rTMS در همه بیماریها یکسان نیست؛ طبق مقالات معتبر جهانی، برای برخی از بیماریها مانند بیماری مولتیپل اسکلروزیس (MS) کاربرد درمانی ندارد. همچنین، تشخیص دقیق، فقط به نام بیماری محدود نیست؛ شدت علائم، سابقه دارویی، پاسخهای قبلی به درمان و حتی الگوی خواب بیمار هم در انتخاب ناحیه هدف نقش دارند. اگر تشخیص دقیق نباشد، بهترین دستگاه هم نمیتواند نتیجه مطلوبی ایجاد کند.
مثلا، تجربه نشان داده بیمارانی که با برچسب کلی افسردگی، تحت درمان با rTMS قرار گرفتهاند؛ در حالی که الگوی علائم آنها بیشتر به اختلال دوقطبی خفیف یا افسردگی همراه با اضطراب نزدیک بوده، پاسخ ضعیفتری به درمان نشان دادهاند. اینجا تفاوت را نه دستگاه، بلکه تشخیص بالینی دقیق رقم میزند.
تجربه و مهارت نوروتراپیست
اپراتور نوروتراپیستی که rTMS را اجرا میکند، نقش بسیار پررنگی در نتیجه درمان دارد. تعیین آستانه حرکتی (Motor Threshold)، جای گذاری دقیق کویلها و پایش واکنش بیمار در جلسات اول، همگی به تجربه عملی و همچنین علمی به روز نیاز دارند. خطاهای کوچک در این مراحل میتواند باعث کاهش اثربخشی یا بروز عوارضی مثل سردرد شود. در پاسخ به اینکه چرا تجربه اپراتور rTMS مهم است؟ باید گفت، تفاوت بین یک اجرای دقیق و یک اجرا صرفا از روی پروتکلهای ارائه شده، تفاوت بین پاسخ درمانی پایدار و نتیجهی متوسط را برای بیمار رقم میزند. این مهارت چیزی نیست که صرفا با داشتن دستگاه به دست بیاید؛ و حاصل کار مداوم با بیماران متعدد است. Impact of operator experience on transcranial magnetic stimulation
پروتکل درمانی اعمال شده
فرکانس تحریک، شدت، تعداد پالسها و تعداد جلسات، همگی بر اساس پروتکلهای علمی تعیین میشوند. برای مثال، پروتکل افسردگی مقاوم به درمان با OCD یا میگرن کاملا متفاوت است. حتی در یک بیماری واحد، ممکن است بر اساس پاسخ بیمار، پروتکل در طول درمان اصلاح شود. مطالعات نشان میدهند که پایبندی به پروتکلهای مبتنی بر شواهد، میتواند نرخ پاسخ درمانی در افسردگی را به حدود 60 تا 70% برساند. این اعداد زمانی محقق میشوند که پروتکل درست، انتخاب و به درستی اجرا شود. در اینجا نیز نوع دستگاه ملاک درمان نیست؛ و پروتکلی که فرد نوروتراپیست طبق متد کلینیک اجرا میکند، تاثیرگذار است.
کلینیک
در نهایت، همه این فاکتورها، به متدهای مورد استفاده در کلینیکها ختم میشود. کلینیکی که تشخیص دقیق دارد، نوروتراپیست باتجربه در اختیار دارد و از پروتکلهای به روز استفاده میکند، حتی با دستگاهی که در چند مرکز دیگر هم وجود دارد، نتایج بهتری به بیمارانش میدهد. چنین مرکزی برای هر بیماری از rTMS استفاده نمیکند؛ و محدودیتهای علمی این روش را هم میشناسد.
بهطور خلاصه، انتخاب آگاهانه یعنی توجه به این سه عامل کلیدی:
- تشخیص بالینی دقیق
- مهارت اجرای درمان
- پروتکل علمی متناسب با بیماری
و این سه، همگی در بستر یک کلینیک استاندارد معنا پیدا میکنند.
تفاوت دستگاه های rTMS خارجی و ایرانی
در چند سال گذشته، ایران یکی از کشورهای پیشرو در صنعت پزشکی نوین بوده و موفق به ساخت دستگاه rTMS شده است. این دستگاه، تاییدیه وزرات بهداشت ایران را دارا میباشد؛ با این حال، با توجه به محدودیتها و تحریمهای موجود در کشور، دستگاههای rTMS تولید شده، شرایط شرکت در سنجش سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) و اروپا را نداشته؛ و در حال حاضر تاییدیه FDA را ندارند. بنابراین، در حاضر از نظر استاندارد و کیفیت، طبق استانداردهای FDA، نمیتوان در مورد دستگاههای rTMS ساخته شده در ایران، قضاوت کرد.
این بهمعنای ناکارآمد بودن این دستگاهها نیست؛ و صرفا به این معناست که دادههای بالینی آنها در مقیاس بین المللی سنجیده نشده است. برای درک بهتر، تفاوت دستگاه های rTMS را میتوان اینگونه خلاصه کرد:
| معیار | دستگاه rTMS ایرانی | دستگاه rTMS وارداتی |
| مجوزهای بین المللی | در حال حاضر ندارد | FDA / CE |
| مطالعات چند مرکزی | در حال حاضر محدود | دارد |
| جامعه آماری مطالعات | در حال حاضر محدود | گسترده |
| پذیرش در گایدلاینها | در حال حاضر خیر | دارد |
| استفاده در کلینیکهای مرجع | در حال حاضر محدود | رایج |
نکته مهم این است که حتی بهترین دستگاه خارجی هم بدون تیم درمانی آگاه، نتیجه ایدهآل نمیدهد. به همین دلیل، هنگام انتخاب مرکز درمان، تمرکز صرف روی نام دستگاه یا این که چه کسی کاربر دستگاه rTMS است، کافی نیست؛ بلکه باید کل ساختار درمانی کلینیک را در نظر گرفت.
